Медициналық сақтандырудың өзекті сұрақтары

Елімізде медициналық сақтандыру жүйесінің енгізілгеніне бесінші жыл болғанына қарамастан, халық үшін міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру сұрақтары өзекті болып қала береді. Осыған орай, әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының Қарағанды облыстық филиалының директоры Фазыл Копобаев сұхбатында маңызды мәселелер бойынша түсініктеме берді.
1. Медициналық сақтандыру жүйесін енгізу арқылы денсаулық сақтауды қаржыландыру өсті ме? Және қаншаға?
Жүйені енгізудің басы – 2020 жылды алайық, бұл жылы облысымызда денсаулық сақтау саласына 114 млрд. теңге бөлінсе, 2024 жылға бұл сома 38%-ға дерлік өсіммен 157,2 млрд. теңгені құрады. Бұл ретте медициналық сақтандырудан жалпы қаржыландыруы 30%-дан 45%-ға дейін өсті.
2. Қаржыландыру ұлғаюыда, бұл денсаулық сақтау жүйесіне қалай әсер етеді?
Иә, қаржыландырудың ұлғаюы байқалады, бірақ бұл қаражат жеткіліксіз, олардың еліміздің ЖІӨ құрылымындағы үлесі әлем бойынша ең төменгі көрсеткіштердің бірі. Дегенмен, медициналық сақтандырудан түскен қаражаттың арқасында біз диагностикалық және емдеу шараларына қатысты көптеген маңызды мәселелерді шеше аламыз. Мысалы, біздің елде барлық ағзалар мен жүйелерге жоғары технологиялық операциялар жасалуда (егер 2020 жылы 265 жоғары технологиялық операция жасалды, 2023 жылы – 645, оның ішінде МӘМС есебінен – 622), оның ішінде онкология және онкогематология сияқты көптеген ауруларды емдеу тәсілдері халықаралық стандарттарға сәйкес келеді. Иә, кейде дәрігерлер емдеу тәсілдерінде түпнұсқа емес препараттарды пайдаланады, бірақ бұл тағы да қаржылық ресурстардың жеткіліксіздігіне байланысты.
Сондай-ақ, медициналық сақтандырудың арқасында медициналық оңалту дамып келеді және бүгінгі күні ауыр кардиохирургиялық, нейрохирургиялық, травматологиялық операциялардан, инфаркт пен инсульттан кейінгі науқастар стационарда да, амбулаториялық жағдайда да қажетті оңалту курстарынан өтуде. Бұл азаматтарымыздың мүгедектігін азайтуға және жұмысқа тезірек оралуын қамтамасыз етуге септігін тигізеді. МӘМС жүйесі енгізілгенге дейін, қазіргі стоматологиялық көмек сияқты халықтың әлеуметтік осал топтары үшін ғана тегін болған қымбат тұратын тексерулер (КТ, МРТ, зертханалық зерттеулер) қазіргі таңда медициналық сақтандыру қаражаты есебінен қолжетімді.
3. Науқастың 11 ай бойы ақшасын төлеп, 1 ай бойы төлемей, емханаға қабылдамай жатқанына шағымдары көп. Сонымен бірге ол бүкіл кезеңде бірінші рет көмек сұрады? Неге олар өткен айлардағы МӘМС төлемдерін есепке алмайды?
Біздің елімізде жұмыс істейтін міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі мынадай қағидаттарға негізделген: жүйеге барлық қатысушылардың аударымдар мен жарналарды міндетті түрде төлеуі, сондай-ақ мемлекеттің, жұмыс берушілер мен азаматтардың ортақ жауапкершілігі. Жарналар мен аударымдарды міндетті түрде төлеу принципі дәл 12 айлық кезеңдегі төлемдердің жүйелілігінде жатыр. Бүгінгі күні бұл кезең медициналық көмекке жүгінгенге дейін де, кейін де болуы мүмкін. Сондай-ақ төлеушілерден 12 ай бойы тұрақты төлемдердің бұл міндеттемесі МӘМС жүйесінің екінші қағидатын – жүйеге барлық қатысушылардың құқықтары мен міндеттерінің теңдігін болжайтын ортақ жауапкершілікті қамтамасыз етеді.
4. МӘМС бойынша қате төленген жарналар қалай қайтарылады?
Қате жіберілген төлемді қайтару үшін (мысалы, дұрыс емес мерзім көрсетілді, төлемді есептеу коды қате көрсетілді – KNP, ЖСН дұрыс емес), белгіленген нысан бойынша «Азаматтарға арналған үкімет» мемлекеттік корпорациясы» КЕАҚ-ға өтініш жазу қажет (үлгі fms.kz сайтында «МӘМС нұсқаулығы» бөлімінде орналастырылған). Белгіленген нысандағы өтінішті https://eotinish.kz/ электронды платформасы арқылы төлемді растайтын құжаттармен бірге беру керек. 
5. Неліктен қажет болған жағдайда немесе мұра бойынша жақын адамымызға мәртебемізді бере алмаймыз? Егер МӘМС бойынша медициналық қызмет алмаса, пайдаланылмаған ақшаны қайтаруға бола ма?
МӘМС жүйесі жинақтаушы болып табылмайды және қаражатты дербестендірілген бөлуді көздемейді, яғни әрбір азамат жарналарды өзі үшін төлеуге міндетті. Бірлескен жауапкершілік – бұл негізгі төлеуші ретінде әрекет ететін және азаматтардың жеңілдікті санаттары (халықтың әлеуметтік жағынан осал топтары) үшін қаражат аударатын жұмыс берушілер, қызметкерлер, өзін-өзі жұмыспен қамтығандар және мемлекет тарапынан әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына жіберілетін ай сайынғы аударымдар мен жарналар. Жүйенің негізгі қағидаты – МӘМС төлемдерінің мөлшеріне және әлеуметтік мәртебеге қарамастан, барлық сақтандырылған адамдардың медициналық қызметтердің бірыңғай пакетіне тең қолжетімділігін қамтамасыз ететін әлеуметтік әділеттілік.
Барлық жарналар мен аударымдар Ұлттық банктегі шотқа аударылады және одан сақтандырылған азаматтарға көрсетілген медициналық көмекті төлеу үшін медициналық ұйымдарға жіберіледі.
6. МӘМС жүйесін алып тастау мумкін бе?
Алдымен, медициналық сақтандыру жүйесін алып тастау қандай салдарға әкелетінін ойлану керек. Медициналық сақтандыру қаражаты есебінен салаға қосымша қаражат түседі. Денсаулық сақтау саласындағы қаржыландырудың жеткіліксіздігі зерттеулердің бір бөлігін, әсіресе қымбат тұратын түрлерін, науқас медициналық сақтандыруды енгізгенге дейін төлегендей, өз қалтасынан төлейді. Медициналық ұйымдардың өз мамандарын біліктілігін арттыруға уақтылы жіберу, жаңа технологияларды енгізу, медициналық жабдықтардың, шығын материалдардың және т.б. көлемін уақтылы жаңарту мүмкіндігі аз болады. 
Тиісінше, бұл жоспарлы түрде ауруханаға жатқызу, оталарды ұзақ күтуге және көрсетілетін медициналық көмектің сапасын төмендетуге әкеледі. Сондықтан шешім қабылдамас бұрын бәрін мұқият ойлану керек. Сонымен қатар, біздің еліміздегі жарналар мен аударымдардың пайызы төмен. Сақтанушы мәртебесіне ие бола отырып, бізден медициналық көмектің кез келген түрін, оның құны мен ай сайынғы жарналар сомасына қарамастан тегін алуға болады.